Autismo: Unimed terá de custear tratamento fora da rede credenciada.

Diante da não comprovação de disponibilidade de profissionais especializados na ciência ABA, plano de saúde Unimed terá de custear tratamento médico a criança com autismo em clínica escolhida por seus representantes. Assim decidiu a 6ª câmara de Direito Privado do TJ/SP.

Em 1º grau, foi concedida liminar pleiteada pela criança, ficando determinado à empresa o custeio da realização de tratamento da autora em clínica por ela já frequentada, que atende aos requisitos para fornecer o tratamento médico indicado, qual seja, pela ciência ABA.

Inconformado, o plano de saúde alegou que não é obrigado a custear o tratamento em clínica não credenciada, e que os profissionais indicados são qualificados.

Inicialmente o relator, desembargador Alexandre Marcondes, deferiu parcial efeito suspensivo, determinando que o tratamento com psicopedagoga/psicoterapeuta deveria ser realizado em clínica credenciada. As autoras interpuseram agravo interno e contraminuta.

Ao analisar os pedidos, o magistrado observou que, de fato, o direito do beneficiário se restringe à prestação de serviço pela rede credenciada, salvo se o tratamento não conta com profissionais ou estabelecimentos adequados – o que considerou ser o caso julgado.

No caso dos autos, após iniciado o tratamento em determinada clínica vinculada ao plano, esta foi descredenciada, buscando a menor manter a cobertura nesta clínica. O magistrado destacou que, embora seja lícito o descredenciamento, a substituição deve ser realizada por estabelecimentos equivalentes. Como os novos profissionais indicados não são especializados na ciência ABA, deve a operadora de saúde realizar a cobertura na clínica não credenciada.

“Tratando-se de tratamento que envolve método multidisciplinar especializado, é necessário que todos os profissionais envolvidos possuam a mesma especialidade e atuem de forma conjunta.”

Negou, assim, provimento ao recurso da operadora de saúde.

A menor é representada pela banca Monteiro Lucena Advogados. A defesa ressalta que o desembargador havia suspendido a tutela antecipada deferida pelo juízo de 1º grau. Mas, após sustentação oral realizada pela advogada Luiza Monteiro Lucena, sócia do escritório, evoluiu seu voto e concluiu que as clínicas credenciadas não eram aptas ao tratamento do menor.

Processo: 2146440-96.2021.8.26.0000